§ 17.3. Договор обязательного медицинского страхования

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «§ 17.3. Договор обязательного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Страховая медицинская организация (Страховщик)

Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция о его ведении утверждены Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В соответствии с п. 6.1 Типовых правил ОМС полис является документом, удостоверяющим заключение договора. Он имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Оформлением полисов занимается СМО, а также ответственный в организации сотрудник, который должен проверить правильность указанных в полисе данных с целью предотвратить какие-либо ошибки. Обычно обязанности страховщика по выдаче полиса реализуются по двум вариантам: полисы выдаются лично застрахованному гражданину при его обращении к страховщику либо передаются страховщиком работодателю, который выдает их своим работникам. Второй вариант, безусловно, является более удобным для застрахованных. При передаче полиса его владельцу желательно фиксировать факт его выдачи под подпись работника в ведомости.
Обязанность работодателя застраховать работника возникает с момента заключения трудового договора, а также в случае, если трудовой договор не был заключен в письменной форме, но работник допущен к работе, поскольку при этом согласно ст. 67 ТК РФ трудовой договор считается заключенным. Отметим, что если в организации работает сотрудник по внешнему совместительству, работодатель обязан оформить ему медицинский полис, если он не оформлялся на основном месте работы. В случае если внешний совместитель имеет медицинский полис по основному месту работы, желательно получить от него заявление об отказе от получения полиса ОМС в связи с его выдачей по основному месту работы. Что касается срочных трудовых договоров, то, несмотря на их возможный короткий срок, работодатель также обязан обеспечить получение работником полиса ОМС.
Полис — это главный документ застрахованного, который нужно предъявлять при каждом визите в поликлинику. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Страховой полис обязательно должен содержать ссылку на номер и дату договора.

Виды договоров страхования ОМС и ДМС

Соглашение, заключаемое в рамках системы ОМС, имеет унифицированный образец и не разделяется на какие-либо виды. Единственное отличие в видах договоров обязательного медицинского страхования может появляться в тех случаях, когда базовая программа дополняется стандартами территориальной.

При этом у договоров обязательного медицинского страхования есть несколько разновидностей:

• Коллективный. В рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования инициатором соглашения становится работодатель, решивший застраховать своих сотрудников. Это позволяет приобретать страховку по более выгодным условиям, однако в таком случае сотрудники не могут самостоятельно определять перечень необходимых услуг.
• Индивидуальный. Инициатором выступает частное лицо, заключающее соглашение самостоятельно. Страхователь вправе определять список услуг, входящих в его полис ДМС, однако стоимость такого страхования будет существенно выше, чем у коллективного. Она определяется выбранной программой, состоянием здоровья и возрастом гражданина.

Функционирование системы ОМС в России уже несколько лет подряд находится в активной фазе. Благодаря реформе сферы здравоохранения граждане всех субъектов федерации получили гарантированное право пользоваться качественными медицинскими услугами на бесплатной основе. Работа системы ОМС регламентируется Постановлениями Правительства и федеральным законодательством РФ.

Современному россиянину известны полисы ОМС трех видов:

1. Бумажный документ в формате A5 с уникальным штрих-кодом.
2. Электронный носитель информации с чипом в виде стандартной пластиковой карты.
3. Универсальная электронная карта (УЭК), на которую нанесен номер электронного приложения.

Вплоть до 2011 года полисы ОМС выпускались в нескольких форматах. В последние несколько лет вопрос упорядочили и привели к выпуску единого, нового образца. Но на законодательном уровне граждане по-прежнему имеют право самостоятельно выбирать формат полиса.

Срок действия договора обязательного медицинского страхования

Договор страхования заключается на [срок] и вступает в силу с момента его подписания.
Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

— истечения срока действия;

— ликвидации страхователя;

— ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

— принятия судом решения о признании договора недействительным.

Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

Требования к оформлению страхового полиса

Страховой полис должен содержать:

• название документа;
• фамилию, имя, отчество или название страхователя и его адрес;
• данные страховщика: название, юридический адрес и банковские реквизиты;
• предмет страхования, а именно что страхуется данным договором;
• страховую сумму, т. е. максимальный размер компенсации, которую компания может возместить владельцу полиса при наступлении страхового случая. Чем она больше, тем больше страховая премия;
• указание страхового случая: после наступления какого события случай будет считаться страховым;
• страховую премию: размер страхового взноса за услуги страховой компании, сроки и порядок его внесения;
• срок действия договора;
• подписи обеих сторон.

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

• стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
• косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
• лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
• персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

По договору купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) гарантирующий поставщик обязуется осуществлять продажу электрической энергии (мощности), а потребитель (покупатель) обязуется принимать и оплачивать приобретаемую электрическую энергию (мощность).

Существенными условиями договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) являются:

• предмет договора;
• дата и время начала исполнения обязательств по договору;
• обязанность потребителя (покупателя) урегулировать отношения по передаче электрической энергии в отношении энергопринимающих устройств потребителя в соответствии с Основными положениями и Правилами недискриминационного доступа к услугам по передаче электрической энергии и оказания этих услуг и уведомить гарантирующего поставщика о дате заключения такого договора оказания услуг по передаче электрической энергии, а также обязанность потребителя, ограничение режима потребления электрической энергии (мощности) которого может привести к возникновению угрозы жизни и здоровью людей, экологической безопасности и (или) безопасности государства, к необратимому нарушению непрерывных технологических процессов, передать гарантирующему поставщику не позднее 5 дней со дня согласования копию акта согласования технологической и (или) аварийной брони, составленного (измененного) и согласованного в установленном порядке с сетевой организацией после заключения договора купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности);
• точка (точки) поставки по договору;
• требования к качеству поставляемой электрической энергии, которые должны соответствовать требованиям законодательства Российской Федерации;
• соответствующий Основным положениям порядок определения объема покупки электрической энергии (мощности) по договору за расчетный период;
• соответствующий Основным положениям порядок определения стоимости поставленной по договору за расчетный период электрической энергии (мощности);
• условия о порядке учета электрической энергии (мощности) с использованием приборов учета и порядке взаимодействия сторон договора в процессе такого учета, указанные в Основных положениях, характеристики приборов учета, имеющихся на дату заключения договора, а также обязанность потребителя (покупателя) по обеспечению оборудования точек поставки по договору приборами учета и условия о порядке определения объема потребления электрической энергии (мощности) в случае отсутствия приборов учета и в иных случаях, когда в соответствии с Основным положениям подлежат применению расчетные способы;
• ответственность гарантирующего поставщика, определяемая в соответствии с Основным положениям, за нарушение условий поставки, в том числе надежности электроснабжения и качества электрической энергии, ответственность потребителя (покупателя) за нарушение порядка оплаты, ответственность сторон договора за нарушение порядка полного и (или) частичного ограничения режима потребления электрической энергии;
• следующие права потребителя (покупателя) по договору:
• право выбора в случаях, определенных настоящим документом, ценовой категории, условий почасового планирования потребления электрической энергии,
• право досрочного расторжения или изменения договора с гарантирующим поставщиком при выполнении условий настоящего документа,
• право выбора любого лица для оборудования точек поставки по договору приборами учета электрической энергии;
• обязанности гарантирующего поставщика по осуществлению действий, необходимых для реализации прав потребителя (покупателя), предусмотренных в Основных положениях.

Существенные условия договора ОМС

Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения , являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // «Юридическая и правовая работа в страховании», 2005, N 4, с. 40 — 48.

В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС — это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).

Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).

Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово «срок» во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

• получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
• проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
• организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

• предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
• представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
• представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Что нужно сделать для заключения договора

По общим правилам для заключения любого договора одна сторона должна направить соответствующее предложение, а другая сторона — принять его. При этом они должны согласовать все существенные условия договора и соблюсти требования к его форме (п. п. 1, 2 ст. 432 ГК РФ).

Однако в отношении договора энергоснабжения в § 6 гл. 30 ГК РФ предусмотрены общие особенности:

1) договор с абонентом заключается при условии, что у него есть необходимое оборудование, в том числе энергопринимающее устройство, которое отвечает установленным техническим требованиям и присоединено к сетям энергоснабжающей организации. Кроме того, должен быть обеспечен учет потребления энергии (п. 2 ст. 539 ГК РФ);

2) если абонентом является гражданин, использующий энергию для бытового потребления, договор считается заключенным с момента первого фактического подключения абонента в установленном порядке к присоединенной сети (п. 1 ст. 540 ГК РФ);

3) если одна из сторон до окончания срока действия договора предложила заключить новый договор, то отношения сторон до заключения нового договора регулируются ранее заключенным договором (п. 3 ст. 540 ГК РФ). Это связано с тем, что процедура заключения нового договора может оказаться небыстрой, при этом после истечения срока старого договора, но до заключения нового абонент может продолжать пользоваться энергией.

Конкретные действия сторон и срок заключения договора положениями Гражданского кодекса РФ об энергоснабжении не предусмотрены. Это регулируется в специальных правовых актах, в частности применительно к электро- и теплоснабжению.

Рассмотрим подробнее некоторые аспекты заключения этих договоров.

Что такое ГПХ и в чём его отличия от трудового договора

Договор гражданско-правового характера (ГПХ) не предполагает вышеописанных трудовых отношений, что снимает с работодателя бремя ответственности за сотрудника. Он заключается для возмездного оказания конкретной услуги или выполнения работ (подряда) с конкретным результатом.

В первом случае в нём определяется объём и специфика услуг — например, представительство в суде, репетиторские услуги для сдачи ЕГЭ. В таком договоре указывают срок оказания услуг, размер вознаграждения и условия его выплаты: с авансом или без, сразу по окончании работ или по прошествии какого-то времени. Договор подряда с физлицом предполагает разовое изготовление какого-то изделия, ремонт вещи или помещения.

Определение участников социального медицинского страхования

Согласно принятых на законодательном уровне нормативов субъектами обязательного медицинского страхования являются такие участники этой социальной системы:

• Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
• Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
• Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
• Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.

В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.

В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

1. Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

   Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.

   Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи.По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

   Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.

   Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

   Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

   Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

   Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.

Предмет договора определяется в зависимости от вида договора, который подлежит заключению:

• по договору оказания услуг – оказание услуг (п.1 ст.779 ГК РФ);
• по договору подряда – работа и ее овеществленный результат работ (п.1 ст. 702 ГК РФ).

Отметим, что услуга в отличие от работы не предполагает передачу материально выраженного результата. Ярким примером услуги в рамках медицинской помощи может служить медицинский массаж. Ярким примером работы в рамках медицинской помощи – изготовление зубных протезов.

В ст.84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. в отношении платных медицинских услуг установлен допустимый объем их предоставления. В частности, данные услуги могут оказываться:

• в полном объеме стандарта медицинской помощи;
• в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
• по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или отдельных медицинских вмешательств.

Похожие записи:

• Реновация в Юго-западном округе
• Что изменится у инвалидов в 2023 году
• Сгорают ли штрафы ГИБДД, если прошло 2 года и их не платили?